Rau bong non

1. Đại cương

1 1. Định nghĩa

. Rau bong hơn là rau bám đúng vị trí bình thường nhưng bị bong sớm trước khi thai nhi sổ ra ngoài do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ tro dần làm rau và màng rau bong dần ra khỏi thành tử cung, cắt đứt tuần hoàn tử cung rau, cắt đứt sự trao đổi ôxy giữa mẹ và con làm thai nhi có thể bị chết.

Hình 3. Rau bong non

1 2. Tầm quan trọng

Rau bong non là một cấp cứu sản khoa xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh gây tử vong cho thai nhi và đe doạ tính mạng người mẹ do tình trạng choáng mất máu, biến chứng rối loạn đông máu hay vô niệu. Bệnh thường gặp ở 3 tháng cuối thời kỳ có thai và gặp chủ yếu khi chuyển dạ.

1.3. Tỷ lệ

- Tỷ lệ bệnh khoảng tử 0,38%- 0,6% trong tổng số thai nghén.

- Tỷ lệ tử vong mẹ tử 1 - 4%.

- Tỷ lệ tử vong con tử 70 - 100%.

2. Dịch tễ học

Chưa xác định được chính xác nguyên nhân, người ta nhận thấy các yếu tố nguy cơ gây rau bong non:

- Rau bong non gặp ở người con rạ lớn tuổi nhiều hơn người con so trẻ tuổi.

- Rau bong non thường gặp ở người có bệnh mạch máu thận, cao huyết áp mạn tính, rối loạn cao huyết áp do thai nghén chiếm 60 - 70%.

- Tiền sản giật, sản giật, sự căng giãn quá mức của tử cung

- Những thương tổn của mạch máu tại bánh rau, tại vùng rau bám, xuất hiện trong các bệnh lý: rau tiền đạo, cao huyết áp, đái tháo đường.

Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung: chọc hút ối trong đa ối, song thai..

Thiếu axit folic trong những tháng đầu của thai kỳ, ở những sản phụ có mức sống thấp.

- Do sang chấn trực tiếp vào vùng bụng (ngã, bị đánh, đấm...).

- Dây rau ngắn

- Do chọc vào bánh rau khi chọc dò ối không đúng chỗ.

- Những tác động thô bạo vào tử cung như: ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật, do đẩy vào đáy tử cung trong chuyển dạ.

- Hút thuốc lá, nghiện ma tuý

3. Giải phẫu bệnh lý

3.1. Khối máu tụ sau rau

Khi bong rau một phần gây chảy máu và hình thành cục máu ở sau bánh rau, cục máu to hay nhỏ phụ thuộc vào mức độ bong rau và chảy máu, sau sổ rau thấy cục máu thẫm màu, nặng tử 500 - 1500g. Thai nhi sống hay chết phụ thuộc vào khối máu tụ sau rau to hay nhỏ, rau bong nhiều hay ít.

3.2. Bánh rau

Mặt bánh rau về phía tử cung (mặt ngoại sản mạc) bị lõm xuống do khối máu tụ ở sau rau đè vào còn mặt nội sản mạc bình thường.

3.3. Tử cung

Lớp cơ tử cung bị nhồi máu do các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra làm tử cung bầm tím, mức độ lan rộng của vùng nhồi máu phụ thuộc vào thể nhẹ hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng tử cung bầm tủn, tổn thương lan sang dây chằng rộng, phần phụ và các cơ quan khác, các sợi cơ bị bóc tách làm mất khả năng co bóp và đàn hồi và đó là lý do làm cho tử cung cứng như gỗ.

3.4. Buồng trứng và các tạng

Bàng quang, trực tràng, lan, tụy, phúc mạc, dây chằng rộng, buồng trứng hai bên đều có thể bị chảy máu và nhồi máu nhất là trong trường hợp phong huyết tử cung rau.

4. Sinh lý bệnh

Sự hình thành khối máu tụ sau rau ngày càng lan rộng và to dần dẫn đến:

4.1. Về phía thai

Thai bị suy nhanh và có nguy cơ tử vong do sự trao đổi dưỡng khí giữa mẹ và thai bị cắt đứt một phần. Ngoài ra, tử cung co cứng và tình trạng tụt huyết áp ở người mẹ cũng sẽ làm giảm lưu lượng máu tử cung - rau.

4.2. Về phía mẹ.

- Mất máu dẫn đến các biến chứng nguy hiểm:

- Choáng do mất máu và đau.

- Rối loạn đông máu do giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn sinh sợi huyết có thể dẫn đến hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát.

- Vô niệu do lượng máu đến thận giảm.

- Có thể tử vong do chảy máu, vô niệu.

5. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng có thể khác nhau tuỳ theo thể nặng hay nhẹ. Trường hợp điển hình có các triệu chứng sau.

5.1. Toàn thân

Tình trạng toàn thân không đi đôi với số lượng máu mất ra ngon âm đao: choáng có thể xuất hiện nhanh, bệnh nặng nhưng máu ra âm đạo ít, giai đoạn mới choáng mạch có thể chậm, huyết áp bình thường hoặc giảm nhẹ.

5.2. Cơ năng

Đau bụng dưới: xuất hiền đột ngột, lúc đầu đau ở tử cung, sau đau lan ra khắp bụng đau xuyên ra sau lưng, lan xuống đùi, đau liên tục và kéo dài, bệnh nhân vật vã lăn lộn, hết hoảng. Dấu hiệu đó có khi không rõ ràng do triệu chứng choáng ngày càng tăng.

- Ra máu âm đạo: lúc đầu chảy máu trong tử cung, sau đó vừa chảy máu trong vừa chảy máu ra ngoài, số lượng ít, màu sẫm, loãng, không đông (không thấy có máu cục).

5.3. Thực thể

Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén chiếm 60 - 70%, đôi khi có hội chứng tiền sản giật kèm theo.

Nhìn tử cung ngày càng to, cao lên rõ.

Đo chiều cao tử cung lớn hơn so với lần đo trước.

Sờ nắn tử cung co cứng là dấu hiệu quan trọng do trương lực cơ bản của tử cung tăng cao 30 - 40mm Hg, không có khoảng nghỉ giữa các cơn co làm tử cung cứng như gỗ.

- Nắn bụng khó thấy các phần của thai nhi.

- Nghe tim thai:

+ Thể ẩn nhịp tim thai bình thường.

+ Thể nhẹ nhịp tim thai nhanh 160 – 170 lần/phút.

+ Thể trung bình biểu hiện suy thai nhịp nhanh rồi suy thai nhịp chậm.

+ Thể nặng mất tim thai.

-         Thăm âm đạo:

+ Đoạn dưới tử cung căng.

+ Đầu ối căng phồng.

+ Cổ tử cung cứng khó mở do trương lực cơ tử cung tăng.

+ Bấm ối: nước ối lẫn máu (máu hồng)

5.4. Cận lâm sàng

Công thức máu: hồng cầu giảm, Hematocrit giảm.

- Nước tiểu: protein tăng cao có giá trị trong chẩn đoán.

- Sợi huyết giảm nhiều hoặc không côn...

- Tiểu cầu giảm

- Siêu âm thấy khối huyết tụ ở sau rau hoặc hình ảnh bóc tách bánh rau.

Thể	sốc	chảy máu	Nhiễm độc	Tử cung	sinh sợi huyết	Tim thai
Thể ẩn (0)	-	-	-	Không thay đổi	Bình thường	+
Thể nhẹ (I)	-	-	+ -	Cường tính	Giảm	+
Thể vừa (II)	+	++	+	Co cứng	Giảm	+
Thể nặng (III)	+++	+++	+++	Co cứng như gỗ	Giảm ít hoặc giảm nhiều	-

Ngoài ra có thể gặp những hình thái sau:

* Chảy máu trong: gặp ở 30% các trường hợp

- Sốc nặng.

- Tử cung to nhanh.

- Tim thai mất.

* Rau bong non kết hợp với rau tiền đạo:

- Có dấu hiệu của rau tiền đạo, chảy máu ngoài nhiều.

- Dấu hiệu rau bong non.

* Rau bong non kèm theo tiền sản giật

- Dấu hiệu nhiễm độc nặng, dấu hiệu của tiền sản giật.

- Sốc nặng.

- Tim thai mất.

- Tiên lượng xấu

* Rau bong non tái diễn, hiếm gặp:

- Tiền sử có viêm thận.

- Xơ cứng động mạch.

- Bệnh nhân thường đến muộn và khi xử trí thường phải cắt tử cung nên việc chẩn đoán dễ bỏ sót.

7. Chẩn đoán

7.1. Chẩn đoán xác định

7.1.1. Ở tuyến y tế cơ sở dựa vào các dấu hiệu sau:

Trên thai phụ có yếu tố nguy cơ như: hội chứng nhiễm độc thai nghén, bị chấn thương va đập mạnh vào vùng tử cung...

- Bệnh nhân thấy đau bụng tửng cơn tăng dần, rồi đau liên tục.

- Ra máu âm đạo đỏ loãng, sẫm màu.

- Tử cung co cứng liên tục.

- Nghe tim thai có biểu hiện suy thai hoặc mất tim thai.

- Nước ối có màu hồng..

- Cần phải gửi tới tuyến chuyên khoa có đầy đủ phương tiện giúp chẩn đoán xác định đảm bảo cho việc xử trí kịp thời, hiệu quả.

7.1.2. Ở tuyến chuyên khoa dựa vào

- Lâm sàng:

+ Hội chứng nhiễm độc thai nghén hoặc tiền sản giật.

+ Dấu hiệu sốc: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp có khi không giảm.

+ Chảy máu trong và chảy máu ngoài.

+ Tử cứng co cứng như gỗ

+ Tim thai mất.

- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: thấy hình ảnh khối huyết tụ sau rau, tim thai không đáp.

+ Xét nghiệm sinh sợi huyết: giảm hoặc không còn.

+ Xét nghiệm cộng thức máu: tỷ lệ huyết sắc tố, hồng cầu, hematocrit giảm.

+ Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu tăng cao

7.2. Chẩn đoán phân biệt: phân biệt với vỡ tử cung và rau tiền đạo

Triệu chứng	Rau bong non	vỡ tử cung	Rau tiền đạo
Shock	+	+	+
Chảy máu	Chảy máu trong và ngoài Máu không đông	Chảy máu trong và ngoài Máu đông	Chảy máu tươi ra ngoài là chủ yếu Máu đông
Nhiễm độc	+	-	-
sợi huyết	Giảm	Bình thường	Bình thường
Tử cung	Cứng như gỗ	Mất cơn co tử cung	Cơn co tử cung bình thường
Tim thai	-		(+) hoặc (-)
Thăm âm đạo	Cổ tử cung căng cứng, đoạn dưới căng, nước ối có máu	Xác định nguyên nhân đẻ khó	Sờ thấy rau

8. Tiến triển và biến chứng

Thường sau khi rau bong chuyển dạ xảy ra và đến triển nhanh, đôi khi cuộc chuyển dạ không xảy ra, tình trạng toàn thân người mẹ ngày càng trầm trọng nên có nhiều biến chứng nguy hiểm.

- Chảy máu nặng: chảy máu trong và chảy máu ngoài do thiếu hoặc không có sinh sợi huyết, chảy máu nhiều dễ rối loạn đông máu, khi đã rối loạn đông máu càng gây chảy máu, cơ chế chảy máu phức tạp chính do rau bong non gây ra máu không đông.

- Sốc: vừa là triệu chứng, vừa là biến chứng nên sốc diễn biến nhanh và nặng lên do:

+ Mất máu.

+ Tử cung căng to, đau.

+ Các độc tố serotonin xâm nhập vào máu mẹ.

+ Rối loạn đông máu: do thiếu sinh sợi huyết, tình trạng chảy máu càng nặng khi sợi huyết càng giảm.

- Vô niệu, do lượng máu đến thận giảm, do huyết áp tụt, do hoại tử vỏ thận:

+ Nước tiểu rất ít hoặc không có nước tiểu.

+ Xét nghiệm me máu tăng cao

+ Vô niệu kéo dài bệnh nhân có thể tử vong.

- Rau bong non có thể để lại di chứng:

+ Viêm gan cấp.

+ Viêm thận mãn, suy thận mãn.

+ Viêm tuyến thượng thận.

+ Cao huyết áp.

9. Hướng xử trí

Rau bong non là bệnh của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, yêu cầu phải xử trí toàn diện, kịp thời. và đúng phương pháp kết hợp điều trị nội khoa, sản khoa, ngoại khoa và điều trị biến chứng.

9.1. Tại tuyến y tế cơ sở

Chẩn đoán trước đẻ thường khó, nếu nghi ngờ hoặc chẩn đoán được rau bong non cần tổ chức chuyển tuyến ngay.

9.2. Tại tuyến chuyên khoa

9.2.1. Hình thái ẩn và nhẹ

- Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ lấy thai để cứu con và phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ.

- Nếu chỉ chẩn đoán được sau đẻ:

+ Điều trị nội khoa: phòng rối loạn đông máu: EAC (EpxiIon-Amino-Caproic), transamin, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, cho thuốc co hồi tử cung.

+ Điều trị sản khoa: kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co hồi tử cung, theo dõi co hồi tử cung, tình trạng chảy máu để xử trí kịp thời.

9.2.2. Hình thái vừa

- Điều trị nội khoa:

+ Chống choáng, thở oxy

+ Giảm đau bằng Dolosal.

+ Cho thuốc kháng histamin tổng hợp: pipolphen...

+ Trợ tim, Cocticoide.

+ Chống chảy máu: EAC, Transamin, truyền máu tươi, Plasma tươi, sợi huyết, tiêm Oxytocin

- Điều trị sản khoa và ngoại khoa:

+ Trước đây bấm ối làm giảm áp lực trong buồng ối.

+ Hiện nay không nên bấm ối mà nên mổ cấp cứu lấy thai để cứu con và tránh biến chứng nặng thêm cho mẹ vì bệnh tiến triển rất nhanh.

Trong khi mổ lấy thai, đánh giá tổn thương ở tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần để cầm máu.

Trong và sau mổ phải bù nhanh và đủ khối lượng tuần hoàn, khối lượng máu bị mất để phục hồi chức năng tuần hoàn và dinh dưỡng cho các tạng: gan, thận, não...

Dùng kháng sinh toàn thân.

9.2.3. Hình thái nặng và rất nặng.

-Điều trị nội khoa:

+ Chống choáng, thở oxy liên tục.

+ Chống rối loạn đông máu: EAC 8 - 12gl 24 giờ, fibrinogen 6-8gl 24 giờ.

+ Truyền máu tươi cùng nhóm, truyền khối hồng cầu, Plasma

+ Chống vô niệu bằng Lasix liều cao (sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn).

+ Trợ tim : Uabain...

+ Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh liều cao, đường tiêm.

+ Cân bằng điện giải bằng truyền dung dịch Lactat ringer

- Điều trị sản khoa và ngoại khoa:

+ Bấm ối cho tử cung đỡ căng.

+ Mổ lấy thai cả khi thai chết:

+ Trong khi mổ tuỳ theo tổn thương mà xử trí. Nếu là con so: mổ lấy thai, bảo tồn tử cung nếu tử cung tổn thương ít, sau mổ tử cung co hồi tốt. Nếu là con rạ: sau mổ lấy thai tiếp cắt tử cung bán phần thấp cầm máu, nếu chảy máu nặng thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu.

9.2.4. Điều trị biến chứng

- Điều trị rối loạn đông máu bằng máu tươi và sinh sợi huyết.

- Điều trị vô niệu bằng dung dịch Manitol truyền tĩnh mạch (với điều kiện đã bù đủ thể tích) nếu không kết quả phải thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo.

9.2.5. Chăm sóc sau đẻ.

- Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt.độ.

- Theo dõi co hồi tử cung.

- Theo dõi số lượng nước tiểu.

- Làm lại các xét nghiệm: công thức máu, nước tiểu, sinh sợi huyết, điện giải đồ để tiếp tục điều trị cho thích hợp.

10. Dự phòng

Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu vì không có nguyên nhân rõ ràng, tuy nhiên cần phải:

- Khám thai định kỳ, phát hiện sớm yếu tố nguy cơ để chuyển tuyến.

- Vệ sinh thai nghén, chăm sóc thai nghén tốt

         - Thực hiện sinh đẻ kế hoạch.